2015年10月20日 星期二

Delineating Disease From a Naturalist Point of View

Thomas Schramme這場演講是Macquarie UniversityCentre for Agency, Values, and Ethics (CAVE) 所舉辦的Defining the boundaries of Disease工作坊的開場,雖然主要在為Boorsian approach辯護,但談及的其他議題,也概括到了這場工作坊其他與會人員所關心的議題。

Schramme認為,當代醫療所遇到的許多問題可以透過Boorse的理論得到適度的緩解。Schramme將醫療場域分做三方,即「民眾」、「製藥廠」、「醫師」,在這個場域裡,每一方都有擴大解釋疾病的動機。對於民眾來說,如果小頭痛也可以被視作是疾病,那就可以依此向醫師要求處方,向公司請假或者是向保險公司申請理賠;對於製藥廠來說,如果本來不被視為疾病的狀態被定義為疾病,那就可以開發更多藥物,販賣更多藥物;對於醫生來說,疾病本來可以涵蓋的範圍如果可以加以擴大,那可以向政府單位請領的款項就更多了。這些誘因與近來「醫療化」(medicalisation)的趨勢不能說沒有關聯。

把疾病這個集合擴大,乍看之下好像也沒什麼不好,畢竟有病沒病早早吃要早早預防,好像也沒關係,就算是被過度診療(over-diagnose),對我們的身體健康也不會有所損害。但這也不大對,畢竟藥物對人體也是有傷害。(這一點在本場工作坊的另一場由Lynettte Reid所主講的Truth or spin? Disease definition in cancer screening有更深入的討論。簡而言之,其實從meta-analysis的研究中我們可以發現,乳癌篩檢其實不是一個非常好的防治乳癌手段。真正因此「防治」到乳癌的女性,其實遠比比「以為」自己有乳癌而去積極進行預防,犧牲了自己健康的女性還要少。這個問題很大一部分是來自統計法先天上的問題,有學過統計的大概會知道統計中有個type II error,這沒辦法消掉,只能想辦法用其他的方式檢驗,交叉再比對。從癌症篩檢的例子中我們可以很快的瞭解到為什麼over-diagnose絕對不是一件好事。)

Schramme認為,要避免這些問題惡化,最好的方式就是繼續使用Christopher Boorse在七零年代所提出的生物統計路徑。這個路徑可以很簡單的這樣描述:任何生物生於世上的目的就是生存與繁衍後代,如果一個個體的有某某功能(function)在跟其他屬於同一個參照組(reference group)的個體相比較後,在生存與繁衍上的預期表現遠遜於其他個體,那我們就可以說這個個體的這個功能有缺陷,就可以說他生了病。Schramme認為,這個說法可以給我們一個「客觀」的界定,人們不管有多大的誘因,都無法隨自己的心意改變疾病的定義與範疇。只要我們能夠妥善的應用Boorse這個理論,我們就可以建構一套客觀的疾病觀。medicalisation跟over-diagnose的問題也可以一併解消掉。

只是一如既往對Boorsian approach的討論,與會學者對於這套理論到底是否真的value-free還是有許多疑問。好比說,要怎麼選參照組?為什麼高加索人種、蒙古人種可以自成一個參照組,可是近視的人不可以自己成一個參照組(如果可以的話,近視當然就不會被當作是一種不健康的狀態);這套理論的本質比較偏描述性,為什麼這樣描述疾病的說法,可以突然間蹦出規範性的力量,告訴我們要怎麼做?

Naturalists似乎永遠都逃不了這些質疑。

對這個題目有興趣的朋友可以參考下面幾篇文章:
Boorse, 1977, Health as a theoretical concept

Kingma, 2007, What is it to be healthy?


Kingma是個很好的年輕學者,在這個領域發表了很多對Boorsian approach的批評,擲地有聲。我很喜歡她的東西,因緣際會有數面之緣,也滿喜歡她這個人的。

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